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Demeure à assurer

Nature du bien	Maison         Appartement : RDC   Etage Château/Manoir Autre (précisez)
Nature de l'occupation	Résidence principale Résidence secondaire
Qualité de l'occupant	Propriétaire Copropriétaire Locataire Usufruitier

Etat général de la demeure

Excellent Bon Moyen A rénover

Des travaux d'un montant > à 20 000 € sont-ils prévus ou en cours ? oui non

Surface du bien

Surface développée du bâtiment principal et des dépendances habitables (maison d'amis; chambre de service...) m² dont nombre de pièces

Surface développée des dépendances non habitables m²

Surface du terrain ha

Bâtiments

Sont-ils classés sur un terrain classé inconstructible par un plan préfectoral de prévention des risques naturels ? (loi littoral zone rouge)	oui	non
Sont-ils conformes aux règles administratives en vigueur au moment de leur construction ? (permis de construire, COS)	oui	non
Sont-ils en zone inondable, en surplomb d'une falaise ou à moins de 5km d'une carrière?	oui	non
Usage de la demeure
Est-elle utilisée à titre professionnel ? (cochez la case suivante s'il y a réception de clientèle )	oui	non

Fait-elle partie d'une exploitation agricole ou viticole ?	oui	non
Est-elle mise en location plus de 3 mois par an ?	oui	non

La demeure est-elle classée Monument Historique ou inscrite à l'Inventaire Supplémentaire des Monuments Historiques ?	oui	non
La demeure est-elle gardiennée en permanence ?	oui	non

Capitaux mobilier à assurer

Capital contenu dans la demeure (y compris les objets d'art et de collection) €

Dont objets précieux (les bijoux, montres, pierres précieuses et semi-précieuses non montées, l'orfèvrerie, l'argenterie massive, l'or, le platine, le vermeil) €

Le montant des garanties souhaité correspond-il à la totalité des existants ?

oui

non

Si non, pour quelles raisons et sur quels postes ?

Existe-t-il un autre contrat garantissant :

- Les objets d'art et de collection ?	oui	non
- Les bijoux, montres ou autres objets précieux ?	oui	non

Franchise souhaitée  : 0 € 200 € 400 € 800 € 1 500 €

Date d'effet souhaitée (JJ/MM/AA)

Antécédents

Au cours des trois dernières années, avez vous :

Déclaré plus de 2 sinistres ou 1 sinistre catastrophe naturelle ou 2 sinistres de même nature ?	oui	non
Eté indemnisé pour un total de plus de 10 000 € pour un ou plusieurs sinistres ?	oui	non
Vu vos anciens contrats habitation résiliés par l'assureur pour fausse déclaration, non-paiement ou sinistralité ?	oui	non